Formulaire d’adhésion et de don FORMULAIRE d'ADHESION et de DON Nom Société N° SIRET Nom * Prénom * Adresse * Téléphone * Email * ADHESION ANNUELLE Je certifie vouloir adhérer à l’Association CEPHISOH et verser le montant de la cotisation fixé à 15 € par adhérent (10 € pour un étudiant) et 50 € pour une personne morale. (Entreprise) DON : Je souhaite soutenir l’action de l’association CEPHISOH en faisant un don de 20 € 50 € 100 € Autre montant (préciser ci-dessous) Virement mensuel d’un montant de (préciser ci-dessous) Montant du don ACHAT SOLIDAIRE : Je souhaite soutenir l’action de l’association CEPHISOH par un achat solidaire * T-Shirt Blanc – 12 € T-Shirt de course – 27 € Blouson de course – 60 € Merci de cocher les articles souhaités Précisions de la demande d’achat solidaire * Merci de préciser pour chacun des modèles coché, la ou les tailles ainsi que le nombre souhaité. REGLEMENT : Votre versement peut être réalisé par virement bancaire sur le compte de l’association (RIB téléchargeable ci-dessous). Merci de nous indiquer si vous souhaitez un autre mode de règlement. En vertu de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, CEPHISOH s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose également d’un droit de regard et de rectification sur les informations le concernant. J’accepte le traitement des données informatisées Comment Envoi du formulaire Télécharger le RIB de l'Association CEPHISOH
