FORMULAIRE d’ADHESION, de DON et d’ACHAT SOLIDAIRE FORMULAIRE DE DON, D’ADHESION ET D’ACHAT SOLIDAIRE Nom Société N° SIRET Nom *Prénom *Adresse *Téléphone *Email *ADHESION ANNUELLE Je certifie vouloir adhérer à l’Association CEPHISOH et verser le montant de la cotisation fixé à 15 € par adhérent (10 € pour un étudiant) et 50 € pour une personne morale. (Entreprise) DON : Je souhaite soutenir l’action de l’association CEPHISOH en faisant un don de 20 € 50 € 100 € Autre montant (préciser ci-dessous) Virement mensuel d’un montant de (préciser ci-dessous) Montant du don ACHAT SOLIDAIRE : Je souhaite soutenir l’action de l’association CEPHISOH par un achat solidaire * T-Shirt Blanc – 10 € T-Shirt de course – 10 € Blouson de course – 30 € Merci de cocher les articles souhaitésPrécisions de la demande d’achat solidaire *Merci de préciser pour chacun des modèles coché, la ou les tailles ainsi que le nombre souhaité.REGLEMENT : Votre versement peut être réalisé par virement bancaire sur le compte de l’association (RIB téléchargeable ci-dessous). Merci de nous indiquer si vous souhaitez un autre mode de règlement. En vertu de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, CEPHISOH s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose également d’un droit de regard et de rectification sur les informations le concernant. J’accepte le traitement des données informatisées NameEnvoi du formulaire